【医疗事故】医生为17个月大男婴注射氯胺酮　剂量超标9倍

公立医院在今年第二季发生9宗药物事故及1宗错误识别病人事件。一名17个月大的男婴患有肾积水，需要接受肾扫描，医生使用两种镇静剂无效后，欲要求另一名医生为男婴注射氯胺酮，却把50mg /ml（每毫升含50毫克）的氯胺酮浓度，误以为50mg / 10ml（每10毫升含50毫克）。最终男婴被多注射了9倍氯胺酮。男婴经救治后回复意识，未有出现并发症。
9宗药物事故中有2宗涉及药物敏感问题，3宗涉危险药物，1宗涉胰岛素，1宗涉及浓缩电解质等，当中涉及药物敏感的个案没有出现过敏反应。

该名17个月大男婴因肾积水需要接受肾扫描，医生A先使用两种药物为男婴镇静，但两种药物均告无效，医生B被口头告知使用氯胺酮为男婴镇静。医生A在处方氯胺酮时，把50mg / ml的氯胺酮浓度误认为50mg / 10ml，并告知护士准备5ml氯胺酮，即最终准备了250mg的氯胺酮，较预期的25mg多9倍！而注射器上标示的氯胺酮浓度却是25mg，向男婴注射。

男婴被注射过量氯胺酮　氧含量跌

男婴注射过量氯胺酮后，氧气水平减少，院方为男婴提供氧气。在审查氯胺酮的浓度时，医生B发现为男婴注射了过量氯胺酮。男婴随即被送到儿童深切治疗部监察，其后恢复意识，没有出现任何并发症。医管局提醒医生在使用药物前必须单独地做足五项检查，包括正确的药物、剂量、正确的病人、程序及时间。

根据青山医院精神健康学院网站资料显示，氯胺酮是一种麻醉药，效果来得快且不会影响呼吸，较常用于小孩、动物或手术环境恶劣下的情况。