养和医院手术微血管钳遗留病人体内　漏报近7月遭卫生署发信劝谕

卫生署今日（16日）指，养和医院一名63岁男病人，于去年10月14日接受头颈手术，院方于手术后同日发现一微血管钳遗留于病人体内，但院方未按指引向卫署呈报事件，直至事隔近7个月，署方今年5月4日到养和医院例行巡查时才揭发。就养和未按守则呈报，卫署已向该院发出劝谕信。
养和医院表示，已就相关程序进行检讨并实施合适的改善措施，同时再次提醒相关医护人员在手术及其他医疗程序中，准确点算物资的重要性。

另外，养和医院一名36岁女病人于5月5日，在该院进行阴道分娩并接受会阴修补手术，病人于翌日排出一块遗留阴道内的纱布。该院于3日后，于5月8日才呈报卫生署该宗医疗风险警示事件。

卫生署认为，两宗个案为“医疗风险警示事件”，要求院方于4星期内提交详细报告，审视医院提交的所有资料后，并无发现有证据显示医院在房舍、人手、设备方面违反要求而导致这两宗事件。

有外科医生指，很多头颈手术都会用到微血管钳，分为永久或短暂放置在人体内助止血之用，而现时大部分微血管钳都由钛金属制作，能长时间放在人体内，病人也可以接受磁力共振检查。微血管钳的大小由两毫米至十毫米不等。

卫生署的资料未有披露，漏在病人体内的微血管钳位置。该外科医生指，如微血管钳钳住供血予器官的动脉，就会担忧对器官造成影响，但若是钳住其他较小的血管，相信未必会带来很大影响。

养和医院表示，去年10月为一名男病人进行下颚骨切除手术，当病人离开手术室后，手术室护士按一般程序重复点算手术物料时，发现缺少了一枚直径约1毫米的微型血管夹，护士即时通知主诊医生，之后立即为病人取出微型血管夹。病人的健康未有受影响。医院事后已检视手术前后点算物料的程序，加强点算工作。医院日后会与卫生署就需要呈报的个案的情况加强沟通。

此外，养和医院又承认，本年5月初，一名产妇在顺产后留院期间发现有血块经阴道流出，经证实当中有一块纱布。主诊医生检查后向病人解释情况及处方抗生素，病人之后如期出院，健康未受影响，而事后医院已更新产房内手术点算程序的指引。养和医院强调，已就相关程序进行检讨并实施合适的改善措施。同时医院再次提醒相关医护人员在手术及其他医疗程序中，准确点算物资的重要性。

根据私家医院实务守则，要求私家医院须于医疗风险警示事件及重要风险事件出现后24小时内向卫生署呈报，署方认为院方未能遵循守则要求，已发出劝谕信，并会监察医院落实风险缓减措施。