【医疗事故】8日大男婴误当40公斤重　遭医生注射超11倍吗啡险死

医院管理局最新的风险通报显示，2017年第四季发生29宗重大风险事件，与其余3季比较为最高，其中27宗涉及用药出错及2宗错误辨识病人身份事件，包括一宗为8日大的男婴注射过量吗啡的用药出错事故，该男婴被注射了相等于每小时每公斤122微克吗啡，超出对2至5公斤的婴儿而言，每小时每公斤注射10至40微克吗啡，即超标最高达11倍。
有儿科医生认为今次事件非常严重，因吗啡过量最严重可致死，而由于护士并非决定用药剂量的人，因此医生需为用药出错负上责任。医管局将此宗意外归类为“重要风险事件”，而非医疗事故。

男婴陷入沉睡始发现失误

事故中一名8日大的男婴患有先天性大动脉移位，在接受心脏手术后被转往深切治疗部留医。期间，深切治疗部的护士参考用药指引时，错误提供了体重多于40公斤的病人用药指引，医生之后为仅得3.82公斤的男婴注射了20毫克吗啡。

另一位医生其后发现男婴陷入沉睡，检查后发现早前为男婴注射的吗啡剂量，相等于每小时每公斤注射了122微克吗啡，对2至5公斤的婴儿而言，标准上限为每小时每公斤注射10至40微克吗啡。院方随即为男婴处方解毒剂，并停止注射吗啡和麻醉剂，男童最终在23日大时出院。

风险通报指出，事件反映医护人员对吗啡剂量的使用并不熟悉，而病房内的仪器在剂量出错时，亦未能明确地显示警告字句，医管局建议医护人员应重复检查药物的剂量及输送速度，并需重新设计药物剂量指引表，以免同类事件再次发生。

儿科专科医生：吗啡过量可致缺氧而死

儿科专科医生谢鸿兴指今次事件非常严重，因为吗啡用药过量会抑压呼吸，令病人因缺氧而死亡，病人亦可能会出现痉挛。不过他指出，若病人能得到及时救援、恢复呼吸，长远而言一般不会有后遗症。

谢鸿兴表明，只有医生能决定用药剂量，而护士则可以决定注射药物的时间。若医生不肯定用药剂量正确与否，便应该去查书核实，因为用药决定一旦纪录在病人的“排版”，医生便需要为此负责，不能将责任推卸予其他人。

另外，通报亦提及另一宗用药错误。医护人员已知一名病人对止痛药Dologesic有药物敏感，但仍向病人处方含Dologesic成分的扑热息痛Paracetamol，病人服用药物后出现红疹，经治疗后敏感征状已痊愈。