【严重医疗事故】公院调转病人身份　病人被洗错肾

去年第四季共发生5宗严重医疗事故，其中一宗是一名有肾功能不全的病人，因呼吸衰竭被送到深切治疗部，但却被误以为是另一位病人，结果被医护人员将导管插入右侧颈内静脉，进行血液透析，至检查文件才发现出错。
至于另外四宗严重医疗事故，3宗涉及遗留医疗物料在病人体内，1宗院内病人自杀。

病人甲为一名肾功能不全的患者，因呼吸衰竭被送到深切治疗部，已接受连续性肾脏替代疗法，并没有需要洗血。病人乙因急性肾病急需接受连续性肾脏替代疗法及进行血液透析。但最终病人甲被带到手术室及签署手术同意书，医护人员为病人甲的右侧颈内静脉插入血液透析导管，至术后检查文件才发现出错，而涉事病人乙亦于事后获安排洗血。

医管局指事件中手术介入程序并没有预约系统，团队在程序上安全的概念不足及得到病人同意接受手术的过程并不满意，建议要加强安全意识及确保病人在术前清楚、准确得悉手术内容。

未跟指引做检查　遗漏导丝在病人体内

一名确诊横贯性脊髓炎的病人对大剂量的类固醇无反应，因此需以“血浆除去法”、即类似洗血治疗，医生在手术期间为病人进行双腔导管置入术后，遗漏了导丝在病人的胸腔。医护人员进行术后检查时，虽然找不到该导丝，但检查清单上的“导丝”一栏被打上剔号。至手术翌日，医护人员为病人胸部照X光片时才发现该遗漏的导丝，导丝之后被完整取出。

事件反映有医护未完全跟从术后检查的指引，而由于双腔导管置入术并非常见手术，因此部份人员并不熟悉相关程序。医管局建议医护人员应严格遵守检查清单的指引，并加强对员工的培训，医院亦可考虑增设多一个检查步骤，以确保手术完结前已移除所有导丝。

另一宗个案是一名是右边大腿脓肿及右膝化脓性关节炎的病人，需紧急进行手术将脓肿切开及引流，该手术共用了三卷纱布为伤口包扎，但纪录只显示用了两卷纱布，至术后第二天至第五天，医护人员为病人换敷料时均未有为意，至手术后第六天为病人伤口清创时，才发现有一卷纱布被遗留在伤口内。

妄想症病人院内自杀

另外，一名被诊断为妄想症的病人于院内因偏执想像而被转到精神病房，一周后病人被指情况有明显改善，被允许参加精神科职业治疗的培训，惟两周后病人突然冲出厕所并跑出医院，最终被发现身体挂在医院附近的住宅大楼的架上，送院后证实不治。报告建议应在精神科职业治疗部门安装门禁系统，加强控制，防止病人潜逃。