医疗事故｜公院病人右眼激光手术错照左眼　及时发现叫停

医管局出版新一期《风险通报》，去年第4季共呈报11宗医疗风险警示事件，按季增加逾一倍，其中7宗手术或介入程序后遗留工具或医疗物料在病人体内，两宗错误部位施行手术。

呈报个案中，有病人原定右眼要做激光虹膜穿孔术（prophylactic laser iridotomy），其后再做左眼白内障手术，但做术前程序时，受现场光线较暗及用于防感染的胶片模糊视野影响，激光错误照向不须做相关手术的左眼，医护人员及时发现，病人无不良反应，其后进行的左眼白内障手术也顺利完成。

另有一宗医生为病人引流腹水后，取出导管较原来短，但护士认为无分别，故未作纪录，病人翌时进行手术时被发现有6.5厘米长导管遗留在其腹腔，最终成功取回。

新一期《风险通报》显示，去年第4季共呈报11宗医疗风险警示事件，较去年第3季的5宗增加逾一倍，其中涉7宗手术或介入程序后遗留工具或医疗物料在病人体内的个案，较上季3宗增加逾一倍。另有两宗错误部位施行个案，去年第3季未有录得该类风险事件。

报告指现场灯眼较暗及有预防感染胶片影响

两宗错误部位施行个案，其中一宗涉及一名病人原定右眼要做激光虹膜穿孔术（prophylactic laser iridotomy），其后再做左眼白内障手术。在做激光虹膜穿孔术前，病人须做检查，并在其右眼上方、即右额进行标记。

不过，由于现场灯眼较暗，且有一块用于预防感染的胶片模糊医护人员视野，激光错照向左眼。《通报》指相关错误马上被发现，病人左眼未有完成整个激光虹膜穿孔术，其后也无不良反应，病人左眼之后的白内障手术也顺利完成。

为病人左小腿做射频烧灼术　错在右小腿进行

另一宗则涉及一名两边均有静脉曲张的病人，医护人员原定为其双侧大隐静脉及左侧小隐静脉进行射频烧灼术（RFA），最终错误为其右小腿上进行小隐静脉穿刺，令病人右小腿被穿刺2至3毫米。

做固定钉骨手术遗留C型金属环病人体内

至于7宗手术或介入程序后遗留工具或医疗物料个案，其中一宗涉及一名病人因股骨粗隆间骨折须做紧急固定钉骨手术，手术期间未发现有任何工具零件脱落，但为手术间消毒时，发现一个C型金属环遗失，院方安排病人照X光发现遗留在其体内，已做手术取回。

医生发现术后取出血管导管较短　护士称无也不记录

另有一宗个案，病人被怀疑患卵巢癌，医生用血管导管为其引流腹水，相关导管在完成医疗程序后会被抽走，惟术后医生发现该导管疑似较原来短，而护士则认为没有不同，故只在文件上记录导管完好无损。病人翌日做另一项手术时，被发现一条约6.5厘米长导管遗留在其腹腔，最终成功取回。

其余个案，包括、阑尾切除术后做伤口清洗发现棉状物体，以及一名靠鼻胃管进食的安老院病人，病人擅自移除鼻胃管时，致长达25厘米破损鼻胃管遗留在其隔膜下。

另外，《通报》呈报19宗药物事件，包括过量为病人施用肾上腺素、薄血药等。