换错心死因研讯 官指属无心之失 裁定死者死于自然

撰文: 梁芷君
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玛丽医院2013年5月发生换错心医疗事故,院方将AB+血型捐赠者的心脏,移植到A+血型患末期心衰竭的女病人身上,手术最终完成,病人亦没出现排斥现象,惟术后半年,病人因感染肺炎死亡。死因庭裁判官严舜仪今午(9日)指错误是无心之失,院方得知出错后,已立即向病人解释,并上报医管局,而局方亦已作检讨,严官遂裁定死者死于自然,亦没有再作有何建议。

死者丈夫苏先生称裁决是意料之内。(梁芷君摄)

死者袁惠芬于2013年5月21日,在玛丽医院接受心脏移植手术,并于2014年1月21日因肺炎过身,终年59岁。袁的苏姓丈夫听取结果时表现平静,离庭时称法庭裁决是“意料之内”。被问及有否憎恨或感谢主诊医生范瑜茵时,苏并没有回应。

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官考虑医护人员已通宵照顾病人

严官在裁决时指,袁的死因在于严重真菌肺炎,并因心脏移植手术后的抗排斥疗程引起。严官指,医护人员在术前都知捐赠者及受赠的血型分别为AB+及A+,在非正规工作系统下,前线人员需一心二用,并发生无心的错误,施手术前,医护人员都通宵处理换心事宜,但没有人曾就血型不符作出处理,直至护士早上下班回气后,才想到血型不脗合一事,并通知主诊医生,再由主诊医生通知负责开刀的外科医生。

严官认为,外科手术医生得知消息后,当机立断继续手术,术后亦向家人解释事件并就事件上报医管局。

官觉死者术后情况与其他同类病人无大分别

严官认为专家意见与病理学医生的结论一致,袁在术后接受抗排斥治疗而令免疫能力下降,情况与一般接受器官移植的病人一样,亦较易受真菌感染,最终亦因此致命,故严官接纳专家意见,认为袁的死及其抗排斥治疗,与其他接受治疗同一症状的病人没有分别,故裁定袁死于自然。严官称,工作系统有不足之处,但玛丽医院已上报医管局,局方亦就此提出意见,并已全面检讨,对局方持续改善感欣慰,故没有建议。

严官又对袁的家属表示哀悼,而她亦得知医院所有医护都保持良好沟通,故家属对今次事件十分明白,亦体谅医护的无心错失,勉励他们一家人在怀念母亲同时,亦要重新过生活。

案件编号:CCDI-88/2014(JC)