回看内政两大建树　奥巴马医保前景难料　亮丽经济数字埋隐忧

在任近8年，美国总统奥巴马在内政上花了不少心力，重振金融海啸后的美国经济，以及推动医保改革，可说是其任内最重要的内政任务。无论在经济复苏、改善就业和推动医改上，奥巴马政府似乎都能交出了亮丽的数字，但数字背后的情况，其实隐忧重重。反对者一直认为，奥巴马医保是搞“社会主义”和“大政府”，而近期奥巴马医保近期出现的困难，更被保守派质疑反映了方案迟早玩完。到底医保是奥巴马最重大的功绩，还是任内最大的错误？

要数奥巴马任内政策，就不能不提《患者保护与平价医疗法案》（Patient Protection and Affordable Care Act），即所谓奥巴马医保（Obamacare）。医疗开支成为美国人生命中“不能承受之重”。根据世界银行数据，2008年美国医疗平均每人每年开支高达7786美元，医疗相关开支总额占美国国民生产总值约16%，是全球医疗开支最高的国家之一。奥巴马医保实行前，美国是发达国家中唯一没有全民医疗保险制度的国家，超过4000万人没有医疗保险。即便已经购买医疗保险，申请破产人数中有约50%个案因无法偿还高昂医疗开支而破产。

在奥巴马医保实施前，涉及美国政府资助的医疗保险方案只有联邦医疗保险（Medicare）和医疗补助计划（Medicaid）。联邦医疗保险是为65岁或以上人士，以及部分65岁以下患有部分疾病患者而设。医疗补助计划（Medicaid）是一个联邦和州政府为低收入人士所设的医疗资助方案。获得两者资助的国民在全美国中只属少数。换言之，美国65岁以下大多数国民，都难以享有政府资助的医疗保险。

美国国会2010年通过了奥巴马医改，重点包括：

（1）  建立统一的医疗保险标准。法案要求保险公司不能歧视已患病投保人，并规定保险中一定要涵盖的医疗服务。

（2）  创建新的保险市场（Health Insurance Exchange），市场由联邦政府及部分州政府建立，把保险按供款和赔偿比例分为青铜、银、金和白金四个级别。法案要求的医疗保险标准适用于此保险市场，政府不会与私人保险业竞争。

（3）  除特别豁免人士外，所有美国公民需要购买医疗保险，否则将要交付罚款。雇用超过50人的美国企业需要为员工购买保险。

（4）  扩大联邦医疗保险（Medicare）范围旨在提高医疗保险覆盖率。包括覆盖65岁以下、低收入人士可获政府资助购买保险。

Obamacare实施后，官方声称政策取得相当可观的成效，全国接近2000万人获得医疗保险，超过九成美国公民理论上都能享有医疗保险。据《美国城市研究院》（Urban Institute）数据，在全面落实奥巴马医改的州份中，未参保人口比例从16%下降至7.5%。

然而在数字背后，并非所有人都能从奥巴马医保得到好处。奥巴马医保的受惠人群，大多集中在之前无法享受保险的低收入者阶层，他们可以通过政府补助，把保费降低在家庭收入的10%以下。但对大量美国中产而言，奥巴马医保反而让医疗保险变得昂贵，因为他们既得不到政府补贴，与此同时保费却出现了愈来愈高的势头。据美国传媒披露， 2017年保费将会大幅上调。由联邦政府主导的39个州保险市场中，以一名年满27岁的参保人选择医保银计划（Sliver plan）为例计算，2017年保费将上升22%；在一些州份，保费增幅就更惊人，例如在亚利桑那州，有医保项目的保费足足急升了一倍。

奥巴马医保在实际运作中的最大问题，就是很多投保人都是身患长期疾病、又或因为患了大病才急急来投保，大病一完就断保，这自然令到参与计划的保险公司面临巨大财政压力，结果他们只好向身体健康状况较佳的人（尤其是年轻人）大加保费，但这却导致很多人嫌贵不肯投保，导致整个投保计划陷入更大财政压力。

由于生意愈来愈难做，不少保险公司亦宁可退出政府医保市场。2016年有298间保险公司参与政府保险市场，但在2017年就锐减至228间。保险公司退出带来广泛影响。彭博社（Bloomberg）估计自2017年起，全美国范围内将有32个州约140万人将不能继续受惠于奥巴马医保带来的保障。从全国来看，民众能够选择的奥巴马医改计划也在减少。以北卡罗莱纳州为例，目前有3间保险公司提供奥巴马医保，但在明年，只剩下一间公司继续提供。北卡罗莱纳州保险专员Wayne Goodwin表示：“华盛顿要重新审视医保计划。”

经济复苏　平民受惠有限

2009年奥巴马上台之时，恰巧是美国金融危机的最艰难时刻。奥巴马上任后，透过减税、奖励以及增加投资等，创造更多就业职位，最终令美国走出经济衰退，股市回升，政府财政赤字大减，房地产市场摆脱了次按危机，而就业情况的改善尤其明显，失业率从10%回落至最近的5%，被视为奥巴马在经济领域上的最大功绩。

然而，就业数据不反映一切，工种及工资水平也是个重要指标。数据显示，出现就业增长的行业都只集中在收入偏低的服务业，例如私人看护（年薪中位数为20,980美元）、快餐店职员（年薪中位数为18,910美元）、零售售货员（年薪中位数为21,780美元）和客户服务主任（年薪中位数为31,720美元）。

而且薪金增加也不是人人受惠，根据经济学家赛斯（Emmanuel Saez）所指，2009至2014年期间，超过一半的工资增长都是去了收入最高的1%人的裤袋内，他们的人工最少增加了27%，惟其余99%的打工仔，人工只是增加了4%。