医患关系的缓解之道——辨明道德与商业二重性｜黄少卿

【编者按】医疗问题已成为当代突出的社会问题，最近热映的电影《我不是药神》令社会各界再次聚焦药价高、吃药难、医药改革等问题。身体健康关系到每个人的生命品质和谋生潜能，为所有人提供充分的医疗保障是社会合理发展的前提。医疗事业同时具有道德和商业属性，绝不能仅仅交给市场去解决。

为什么透彻理解医患关系这么难？主要是因为医患关系具有道德与商业二重属性。在现实生活中，我们并不去区分这二重属性，往往把它们混在一起，进而容易对医生或患者提出不恰当的期待和要求。但学理上，这二重属性分别属于不同的范畴，对之进行协调的也是不同机制。如果将它们混为一谈，就容易产生偏差，乃至认识上的误区。

道德属性

医患关系的第一重属性是其道德属性。这重属性的存在，不在于医生天然就比其他社会职业者的道德要高尚。甚至，这个属性本身不是建立在医生的道德水准上的，即与一个医生是否道德高尚无关。

道德属性是建立在专业责任上，是因为医生拥有病人不拥有的专业知识，而这个专业知识直接关系到病人的切身利益，乃至生死。一个病人来到医院，只能够把治好病这种期望完全寄托在医生身上。正是这么一个基础，构成了医患关系的道德属性，因为医生要对患者的治疗负责任。

法律上怎么界定这层关系，它是不是类似于英国法中衡平法下面的信托关系？似乎有点像，但似乎又不是，因为信托关系涉及财产转移和财产收益问题，而医患关系中则并未涉及。

在医患关系中，有的是病人把自己身体财产（也算是一种人力财产）的恢复工作交给医生，相当于出于专业信任关系对医生进行了身体财产的托付。对应地，医生就对病人负有一种专业责任，即医生对患者负有良心义务、道德义务。

这种道德义务类似于信托关系中，受托人对托付人所承担的诚信和勤勉两大义务。如果医生没有把这个良心义务或道德义务尽到，在某种意义上，你就已经对患者“违约”了。

当然，如果真的出现了医患纠纷，医生是不是尽到了专业责任？应该怎么来认定是否存在专业责任？亦是难点。到底该如何分配举证责任，目前法律规定由医生承担举证责任到底合理还是不合理？

这需要借助于医生自身的专业团体，依靠他们来解决这件事情。因为医生是不是尽到了专业责任，对于非专业人士而言，是一件说不清楚的事情，包括患者在内，只有同样具有专业知识的同行才能够做出专业判断。因此，，如果社会还没有形成自律的专业团体时，要对专业责任进行鉴定，恐怕就很难合适的鉴定者。

当然，我们可以找协力厂商，比如司法鉴定机构，它跟医生不完全一样，其利益更加独立、更加公立。但是，在这种司法鉴定机构里面，这项工作同样需要由专业人士来承担。

道德属性是医患关系中的第一层关系，规范和协调这层关系需要相应的社会治理机制。如果没有建立相关治理机制，一旦出现医患纠纷，患者乃至整个社会就难以对医生是否履行了专业责任做出判断，更谈不上对它加以纠正，如此一来，患者恐怕就会处在弱势地位。

商业属性

医患关系的第二重属性是商业属性。医生和患者的关系，在另外一个层面上和市场经济中其他行业的买卖关系没有本质区别。病人有付费或通过协力厂商付费的责任，同时也拥有获得医疗服务的权利；相应地，医生则有提供医疗服务的义务及由此取得报酬的权利。

但商业属性的治理关系会否更加简单呢？恐怕也不是。因为在医疗市场上存在诸多导致市场失灵的因素，从而使得医患关系在商业属性层面的真实治理机制同样非常复杂。这里面涉及到市场失灵包括以下方面：

（1）资讯不对称问题，如医生建议的药物或手术是否必需？是否有更经济的替代性医疗方案？

（2）市场势力问题——因为有些手术只有某些医院能做，别的医院没有这样的能力，譬如，肝移植手术就不是那么多医院能做得了。这时即便不考虑道德属性，也必然产生垄断行为下双方关系的扭曲。

（3）外部性问题，医院在传染病的治疗与预防方面是否尽到了最大努力？

（4）协力厂商付费方式导致的医院选择病人，以及追溯性的支付方式导致的不计成本。

从经济学角度，如何对上述市场失灵提出改正方式？譬如，如何解决市场势力问题？如果是市场进入管制造成的，就应该放松管制；如果是高技能医生短缺造成的，可否借助于匹配理论来优化医生资源配置？如何解决资讯不对称问题，可能也需要借助专业机构来鉴定。

如何解决外部性问题？显然这需要政府监管强制介入。如何解决协力厂商支付造成的问题？目前普遍的建议是，将追溯性支付方式改成逆付式支付方式，但这一改革是否有效尚存在争议。总之，完善制度，建立有效的治理机制可以缓解市场失灵，其中政府以及其他社会组织，包括保险机构，司法鉴定机构，尤其是医生自治组织，都可以起到对应的作用。

总结起来，讨论医患关系，学理上应该区分好道德属性和商业属性这二重属性。虽然现实生活中要严格区分这两个属性很难，但学理上是可以分得开的。分开了，我们才有可能把目前看起来扭在一起、说不清的难点问题大概说清楚。

转载自｜探索与争鸣杂志

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